Domanda
Oggetto: Repertorio Fornitori e Consulenti in autocertificazione ("REF/CO")
Il/la sottoscritto/a.................................................. chiede di essere inserito nel Repertorio Fornitori e Consulenti in autocertificazione al fine di essere valutato per la prestazione di servizi consulenziali a Pa.L.Mer. relativamente alle esigenze del progetto PINN-PALMER. A tal fine, consapevole della responsabilità che si assume e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi attesta il falso e delle sanzioni richiamate dall'art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000,
dichiara in autocertificazione
(ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000)
- di essere maggiorenne con capacità di agire;
- di avere inserito nella banca dati le informazioni richieste e che queste sono conformi alla stampa ottenuta firmata in ogni pagina ed allegata;
- di avere preso visione del regolamento del REF/CO che accetta;
- di acconsentire, preso atto dell'informativa fornita ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. 196/03, al trattamento dei dati inseriti nel REF/CO da parte di Pa.L.Mer.;
- di essere consapevole che eventuali aggiornamenti della parte curriculare dei dati forniti saranno automaticamente resi pubblici e di impegnarsi, pertanto, a conservare la propria username e la propria password a tutela della propria privacy ed a chiederne la sostituzione se del caso;
- che tutto quanto dichiarato e quanto contenuto nelle pagine allegate corrisponde al vero.
Distinti saluti.
Luogo e data
Firma per esteso ______________________________
Allegati
- stampa sottoscritta delle informazioni immesse nel sistema;
- fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità nella quale sia chiaramente apposta la firma del richiedente.
Si rammenta che, ai sensi degli art. 4 del regolamento, le domande di iscrizione incomplete di quanto previsto o inviate oltre il 15 giorno dalla conferma telematica non sono ritenute valide. |
